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初診の方へ|文京区白山の小児科一般・小児アレルギー科

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初めて診察を受ける方へ

当院は小児科医が小児科全般の診療を行うこどものためのクリニックです。
病気のときに限らず、お子さまについて何かご心配なことがありましたら、どんなことでもお気軽にご相談下さい。

問診票ダウンロード

初診の方は、以下の問診票をプリントしてお持ち下さい。
事前にご記入いただくと早くカルテが出来て、診察の時間を短縮することができます。

PDF>>初診問診票

※PDFファイルをお読みいただくためにはAdobe®Reader®が必要です。
お持ちでない方はこちらからダウンロードし、ご利用ください。
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来院時にお持ち下さい

診察券(2度目の来院より)
保険証
医療証
母子手帳
お薬手帳(お持ちの方)
 

予防接種を受ける方は、予防接種予診票をお持ち下さい。
乳児健診を受ける方は、健康診査受診票をお持ち下さい。

個人情報について

当病院は、個人情報を正確かつ安全に取り扱い保護することを社会的責務と考え、ドクター、スタッフ共々、下記のことを遵守致します。

  • ■個人情報の取り扱いについて
    当院は、患者様からの個人情報の提供が必要な場合には、患者様にその個人情報の利用目的をお知らせし、利用目的について患者様からご同意を頂きます。
  • ■個人情報を利用する場合
    当院は、患者様から同意を頂いた利用目的以外での個人情報の利用は致しません。
  • ■個人情報の第三者への提供について
    当院は、患者様から同意を頂いた場合、および法令に基づき司法機関、行政機関から法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、ご提供いただいた患者様の個人情報を第三者に預託、提供致しません。
  • ■個人情報に対する安全対策の実施
    当院は、患者様からお預かりした個人情報を、紛失、破壊、外部への不正な流出、改ざん、不正アクセスから保護するために、医院内の個人情報保護に関する教育を徹底し、合理的な安全対策を講じます。
  • ■個人情報に関する患者様からのお問い合わせ等について
    当院は、患者様から、当院が管理する患者様ご自身の個人情報について、要請を受けた場合には、患者様の意思を尊重し、合理的な範囲で必要な対応を致します。
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